Systém popôrodnej rehabilitácie POSTNATAL podľa Zuzany Wolekovej
Tehotenstvo a jeho vplyv na telo
Tehotenstvo patrí medzi najkrajšie, ale neraz aj fyzicky najnáročnejšie obdobie v živote ženy. Ide o 40 týždňový proces, kedy sa žena a jej telo neustále mení. Už od počatia ženy pociťujú telesnú únavu až vyčerpanosť, prípadne tehotenskú nevoľnosť, či zvracanie. Vadia im rôzne pachy a vône, sú zvyčajne citlivejšie, podráždenejšie, výbušnejšie. Zmeny sa týkajú prakticky všetkých orgánových sústav. Telo sa postupne pripravuje na novú skutočnosť. Je ako „fabrika“, ktorej úlohou je „vyrobiť“ nového ľudského tvora. Tehotenstvo sa pokladá za prirodzené z pohľadu medicíny a aj spoločnosti. Pozabudlo sa však na fakt, že sa mení spoločnosť a aj prostredie, strava, životný štýl a celkové vedomie. Vek rodičiek stúpa a podľa štatistického úradu SR bol v roku 2018 ich priemerný vek 29,7 roka! Telo, ktoré stárne a postupne sa opotrebúva po výkone aký je spomínaný vyššie už nemusí byť schopné prirodzenej regenerácie a rehabilitácie (znovunadobúdania). Z celostného pohľadu žena vstupuje tehotenstvom a pôrodom do úplne novej roly a dekády svojho života. Už nikdy nebude tou istou ženou. Menia sa hodnoty, postoje, vzťahy, životný štýl a mnoho iného. Mnohé sa upnú na minulosť a očakávajú, že po šestonedelí bude všetko ako predtým. Často ich zaskočí opačný fakt. Je dôležité, aby ich v tomto období sprevádzali múdre ženy, ktoré sa postavia za nich a láskavo a odborne ich prevedú na stranu ženy – matky.
Pôrod
Pôrod je vypudenie alebo vybratie plodu z maternice, ktorý javí aspoň jednu známku života (pohyb, krik, napätie svalov, pulzácie pupočníka) bez ohľadu na vývojový vek a na pôrodnú hmotnosť. Pôrod je aj pôrod mŕtveho plodu nad 500 gramov. V našej kultúre sa rodí v pôrodniciach a spôsob akým sa to robí sa nazýva medicínsky - medikamentózny. Pre vedenie pôrodu sú vypracované štandardy, ktoré si každá pôrodnica mierne prispôsobí svojim možnostiam a potrebám. Ak plod prejde pôrodnými cestami, označuje sa to za pôrod vaginálny. Niektorí lekári ale aj verejnosť ho pokladá za spontánny - prirodzený. Nie je to však tak. Často k nemu nedôjde spontánne lebo sa vyvoláva podaním oxitocínu, či mechanickým prasknutím plodových obalov, pre jeho urýchlenie. Prirodzený by bol iba vtedy, keby nedošlo k žiadnej medikácii (podaniu liekov – najčastejšie oxitocínu, antibiotík, fyziologického roztoku) alebo nástrihu hrádze (epiziotómii), nebol by umelo urýchlovaný a prebehol by spontánne ako reflexný dej s odbornou a aj osobnou podporou rodičky v komfortnom prostredí. Môžeme teda pokojne povedať, že ide o pôrod vaginálny, nie však prirodzený.
V tehotenstve sa produkuje hormón s názvom relaxín. Ten má za následok postupné rozvoľnenie väzov a svalov. To je biomechanické hľadisko. Tonus svalov (v tomto prípade panvové dno, bránica, brušný lis, panvové spojenia) je riadený automaticky ale aj vedome cez centrálnu nervovú sústavu. Pri pôrode dôjde k povoleniu všetkých spojeniach na panve – najviac v oblasti lonovej kosti a panvového dna. Na to aby, sa to stalo potrebuje žena a aj dieťatko čas, podporu, pokoj, bezpečné prostredie a pocit rešpektu a dôstojnosti. Tiež zohráva nemalú úlohu vonkajšie prostredie v zmysle fyziky; gravitácia, tlak, ťah...to všetko sa dá pozitívne využiť pri hľadaní vhodnej polohy pre jednoduchšie a bezpečnejšie vypudenie plodu.
Keď má žena a dieťatko problém s prechodom cez pôrodné cesty (neotvára sa), dôjde k pôrodu asistovanému, kedy lekár pomôže kliešťami, alebo vákuovou pumpou. V tomto prípade musí dôjsť k rozsiahlemu nástrihu hrádze a tiež útlaku na konečník a kostrč a môže byť horšia a nepríjemnejšia regenerácia matky. Keď tkanivo, ktoré nie je prirodzene povolené násilím roztiahneme, rozrežeme alebo plod vytláčame, môže dôjsť k nenávratnému poškodeniu väzov, šliach, kĺbových spojení, fascií. Často sa v praxi po takomto zásahu stretávame s prolapsom maternice a bolesťami v oblasti panvového dna a kostrče, ktoré vedú až do chronicity.
Sú prípady, kedy je nutná jasná indikácia k pôrodu cisárskym rezom. Najčastejšie sa vykonáva takzvaný „bikiny rez“. Rez sa vedie tesne nad úponom priameho brušného svalu. Sval síce nie je prerezaný, iba jeho fascia (biela blana obaľujúca sval) ale je to miesto, ktoré spája aj obe časti priamych brušných svalov. Toto narušenie celistvosti tohto väzivovo – šlachovitého pruhu má dopad na primárnu činnosť všetkých svalov brušnej steny (môže vzniknúť diastáza) a aj na svalstvo chrbtice, či zaistenie stability panvy.
Popôrodie
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) opisuje popôrodné obdobie ako najkritickejšiu a zatiaľ najviac zanedbanú fázu života matky a bábätka. Väčšina úmrtí matiek a / alebo novorodencov sa vyskytuje počas popôrodného obdobia. Začína sa bezprostredne po pôrode. V literatúre sa rozdeľuje zväčša na akútnu fázu, ktorá trvá do 12 hodín po pôrode, subakútnu, ktorá trvá dva až šesť týždňov a oneskorené popôrodné obdobie, ktoré môže trvať aj šesť, či viac mesiacov. Bežne sa pre lepšie pochopenie používa aj názov štvrtý trimester. Celé toto obdobie od počiatku je veľmi dynamické a mení sa nielen matka ale aj dieťa. Je spojené s obrovskou produkciou hormónov a tvorbou mlieka. Maternica a celé telo sa čistí a navracia do pôvodného štádia a tiež sa postupne obnovuje aj menštruačný cyklus. Regenerácia zmien je sprevádzaná bolesťami pociťovanými pri zavinovaní maternice,. Žena môže pociťovať bolesť v oblasti panvového dna, bolesť driekovej a krížovej časti chrbtice, bolesti prsníkov a bolesti panvového kruhu (PGP – Pelvic Girdle Pain) vyrážajúcu do vnútorných stehien, bolesť kostrče, jazvy po epiziotómii, po sekcii, bolesť v mieste vpichu epidurálnej alebo spinálnej anestézy – môže bolieť hlava. Maternica sa čistí a dochádza ku krvácaniu sekrécii. Môže očakávať aj hlad, smäd, emočnú labilitu, strach o dieťa. Našťastie mnohé ženy pociťujú skôr radosť, lásku, bezbrehé šťastie. Toto obdobie môže trvať u každej ženy rôzny čas. Z celostného pohľadu dochádza okrem iného aj k emočným a energetickým spojeniam medzi matkou a dieťatkom. Opätovne sa vyvíja nervová sústava dieťatka a nastavuje sa nervová sústava matky vo vzťahu k prostrediu a okoliu. Menia sa pracovné návyky a aktivity denného života.
Popôrodná fyzioterapia
Predstavme si situáciu, kedy by bola starostlivosť o tehotnú ženu a ženu po pôrode ideálna a bol by prepracovaný plošný systém tehotenskej a popôrodnej celostnej starostlivosti o ženu. Takýto systém by mohol byť postavený na vedomostiach! Žena by už počas tehotenstva navštevovala pravidelne (1x mesačne) fyzioterapeutku, ktorá by ju sprevádzala, starala by sa o jej telo a dávala jej rôzne rady a úlohy, učila ju rôzne techniky. Fyzioterapia využíva fyziku – prírodu a je často veľmi jednoduchá a finančne a časovo nenáročná ale zároveň je medicínsky uznávaná a podložená výskumom. Takto vedená žena, by presne vedela ako k tomuto obdobiu pristupovať a nemusela by hľadať na internete informácie, ktoré sú často protichodné a vychádzajúce zo skúsenosti jednej alebo dvoch žien Fyzioterapia by začala už na oddelení šestonedelia. V prípade, že by žena neprešla takýmto vedením dostala by sa jej starostlivosť priamo na oddelení alebo v domácom prostredí, kde by za ňou fyzioterapeutka prišla.
Ako to celé prebieha systémom POSTNATAL?
Fyzioterapeutka sa najskôr oboznámi s pacientkou, vypočuje si ju, položí otázky v zmysle anamnézy a vykoná potrebné vyšetrenie. Stav ženy po pôrode sa veľmi rýchlo mení, preto je nutná neustála interakcia a každá ďalšia návšteva a postup závisí od jej momentálneho stavu a podľa toho sa určí aj terapia. Už v prvej fáze popôrodia sa vykonáva takzvané uzatvorenie panvových kostí. Fyzioterapeutka môže použiť poskladanú plachtu na šírku cca 40 cm alebo šatku na nosenie dieťatka, či rebozzo. Žena leží na chrbte s vystretými nohami. Plachta sa zasunie pod zadok, preloží sa v oblasti lonovej kosti. Terapeutka s pomocou iného človeka (sestry, člena rodiny) zatiahne pomaličky nenásilne a postupne panvový kruh do maxima a potom panvu na cca. hodinu takto pevne uzavrie. Pre lepšie zavinovanie maternice je vhodná poloha na brušku s malým (pohánkovým) vankúšikom pod bruškom, ktorý pomáha maternici zavinúť sa do bruška. Môže sa využiť aj vrecúško (v pôrodnici pieskové) s kilogramom ryže a levanduľou, ktoré sa priloží na maternicu ale aj na jazvu po cisárskom reze. Pozor však aby netlačili maternicu smerom dolu do pošvy!
Ďalším dôležitým krokom je rozpružiť bránicu, ktorá je hlavným dýchacím a posturálnym (držanie tela) svalom a ktorá bola počas tehotenstva posunutá smerom nahor a tiež menej pružná, keďže v brušku bol plod. Ideálne je v stoji (sed je nepríjemný) s oporou o stenu najskôr upraviť postúru - držanie tela (hrudník sklopiť nad panvu, ktorá je neutrálna) a niekoľko krát po sebe nafúkať klasický balón alebo cez slamku plážovú loptu. Bránica sa krásne rozprestrie a rozpruží. Zlepší sa dýchanie a žena pociťuje aj menšie napätie v oblasti šije a ramien. Toto si po inštruktáži môže žena cvičiť prvé 2 dni aj sama. Tiež je dôležité doporučiť vhodné polohy pre dojčenie šetrné k žene aj k dieťatku. V ľahu na boku s vankúšikom alebo lakťom pod hlavou, aby bola zabezpečená rovná chrbtica. Tiež je vhodné dať medzi kolená a stehná vankúš, aby bolo zabezpečené optimálne zatváranie panvových kostí prirodzeným tlakom gravitácie a prostredia. Dieťatko je ešte veľmi maličké a treba ho hornou rukou pridržať jemne naklonené ku prsníku, prípadne doma v manželskej posteli použiť aj na jeho podopretie vankúš. V sede je to v počiatočnej fáze vhodné so špeciálnym vankúšom alebo detským plávacím kolesom pod zadkom, aby sa zmiernil tlak na panvové dno. Ideálne v kresle, kde sa pod driekovú časť chrbtice vloží vankúšik. Žena sa pohodlne oprie. Na stehná si dá vankúš, alebo zrolovaný paplón, na ktorý položí dieťatko. Lakte si oprie, aby neboli plecia v napätí a jemne pridŕža prsník aj dieťatko. Zásada je priblížiť dieťatko ku prsníku, nie prsník k dieťatku! Po cisárskom reze sa dieťatko položí na poskladaný paplón alebo vankúš z boku (akoby pod pazuchu ženy), aby netlačilo na ranu. Dojčenie sa stane pre matku a dieťa jednou z najhlavnejších činností denného života. Pri vypestovaní si nevhodného polohového návyku, môže pôsobiť veľmi deštruktívne na pohybový systém a neskôr sa prejaviť blokádami a bolesťou chrbtice. Keď je poloha pri dojčení optimálna, dá sa tento čas využiť veľmi konštruktívne tým, že do týchto polôh vložíme napr. dýchanie a aktiváciu brušnej steny a panvového dna.
Po pôrode došlo k náhlej zmene vnútrobrušného tlaku. Bruško (svaly, väzy, koža) ostali “rozťahané” ako rozťahané tričko spod ktorého vyberieme po 9 mesiacoch loptu a bránica sa nemá pri dýchaní kam oprieť. Tiež dochádza k dočasnému “výpadku” činnosti svalov bruška a panvového dna. Odborne sa tomu hovorí interamitentná denervácia. Po poranení – epiziotómia alebo cisársky rez, môže byť prítomná dokonca aj neurogénna lézia. Znamená to, že keď chceme vydať signál z mozgu na to, aby sme “vtiahli” brucho alebo svaly panvového dna, zrazu nevieme čím a ako to máme urobiť. Tiež je zmenená citlivosť na dotyk, chlad, teplotu. Žena má pocit, že jej brucho nepatrí a preto treba kožu a svaly bruška (receptory) “zobudiť”! Na to sa využíva takzvaná facilitácia, pri ktorej dochádza k hladeniu, škrabkaniu, štipkaniu alebo kefkovaniu bruška, prípadne celého trupu. Toto si môže žena vykonávať aj sama. Fyzioterapeut využíva špeciálne manuálne techniky pre posun orgánov v brušnej dutine na správne miesto. Pomôže tým tráveniu a vyprázdňovaniu. Môže manuálne ošetriť aj chrbát, prípadne jazvu po epidurálnej anestéze.
V prípade cisárskeho rezu naučí fyzioterapeut ženu, ako si pridržať jazvu pomocou poskladaného uteráka alebo vankúšika pri vstávaní a pohybe. Všeobecne sa doporučuje vstávanie cez bok. To však môže byť pre niektoré ženy nepríjemné, pretože maternica je ťažká a vplyv gravitácie pri tomto úkone spôsobí neznesiteľnú bolesť v mieste rezu. Ak to žena zvládne, môže sa zodvihnúť pomocou hrazdičky zavesenej nad posteľou alebo v prípade elektricky polohovateľného lehátka si môže dať podhlavkovú časť vyššie (až do sedu) a potom len spustiť nohy na podlahu. Bruško si tiež môže facilitovať, avšak vyhýba sa zatiaľ jazve. Hojeniu jazvy po cisárskom reze ale aj po epiziotómii napomáha vzduch. Po vybratí stehov je možné využiť aj lymfatické tejpovanie. Tejpovacia páska sa nalepí do okolia jazvy tak, aby dopomohla hojivým procesom prostredníctvom podpory priechodu lymfy. Môžu sa využiť rôzne hojivé maste, či oleje. Najskôr päť týždňov po pôrode sa môže jazva manuálne ošetriť tak, aby sa stala funkčne plnohodnotným tkanivom a aby sa zmobilizovali navzájom jednotlivé vrstvy, ktoré boli prerezané. Neošetrená jazva môže robiť neskôr problém a prejaviť sa ako úplne iná funkčná porucha a môže mať negatívny vplyv na vytvorenie diastázy brušných svalov alebo sa prejaví ako bolesť krížov alebo zlá funkcia svalov panvového dna - inkontinecia. Diastáza je rozostúpenie všetkých brušných svalov v oblasti linea alba s motorickým prejavom priameho brušného svalu. Ide o komplexnú dysfunkciu svalov trupového valca. Môže pri tom dôjsť roztiahnutiu, čo je do istej miery fyziologické (je to súčasť tehotenstva a popôrodia) a je dobrý predpoklad pre opätovné spojenie podporené včasným zásahom. Horšie je to ak dôjde k pretrhnutiu tejto väzivovej štruktúry. Brušná stena zostáva na tomto mieste prekrytá len pobrušnicou, fasciou, tukom a kožou. Aj tieto prípady sa však dajú riešiť konzervatívnym spôsobom a včasným zásahom kvalitnej fyzioterapie a pomocou niektorých popísaných postupov. Nie je ucelená žiadna zaručená metóda a úspešnosť závisí od odborného a osobnostného vybavenia fyzioterapeuta a spolupráce pacientky.
Svaly panvového dna sa počas pôrodu roztiahnu, prípadne natrhnú alebo sú poranené cielene. V prvej a druhej fáze sú veľmi citlivé, opuchnuté. Doporučuje sa močenie počas sprchovania, kedy sa moč zriedi a nedochádza k nepríjemnému podráždeniu. Voda a vzduch sú dokonalá kombinácia pre lepší pocit a tiež hojenie. Voda pôsobí facilitačne a zároveň aj liečivo. Je možné využiť aj vaginálne naparovanie s prímesou dezinfekčných a hojivých bylín. V ľahu na chrbáte môže žena skúšať pomaličky zvedomovať túto časť tela a vťahovať svaly panvového dna. Tieto svaly majú tri vrstvy. Dôležitý je vťah (lift) a nie sťah. Pri sťahu zostávame len na prvej vrstve. Tá nezabezpečí dostatočnú oporu pre orgány malej panvy a preto môže neskôr dôjsť k ich poklesu alebo k inkontinencii. Vťah si môžeme vizualizovať tak, že chceme postupne svalmi pošvy nasať do seba vodu. Cítiť by sme to mali až za lonovou kosťou. Ak už máme svaly dostatočne prebudené môžeme vykonávať PFMT (pelvic floor muscle training). Ide o vťah najväčšou silou, výdrž vo vťahu po dobu desať sekúnd, rýchle vtiahnutia a povolenia a tonizáciu, kedy svaly jemne vtiahneme a držíme počas chôdze. Pri manipulácii s dieťatkom alebo dvíhaní bremien (autosedačka) si vytvoríme “zámok”. Znamená to, že svaly najskôr vtiahneme, zodvihneme bremeno a potom sa snažíme pri prenose jemne držať. Toto samozrejme pridávame postupne po návrate z pôrodnice. Neskôr môžeme svaly panvového dna zapájať pri inom cvičení v rôznych polohách a pohyboch. Cieľom je aby sa ich zapojenie stalo časom spontánnym automatizmom a aby sme to nemuseli robiť kontrolovane. V prípade, že sú svaly natoľko poškodené, že nie je možné ich takto aktivovať je nutná elektrostimulácia, biofeedback, rôzne závažia a odborné vedenie fyzioterapeutom špecialistom. Fyzioterapeutka vykoná ich vyšetrenie pohľadom, pohmatom, zhodnotí tonus (napätie svalov) a ich funkciu. Manuálne ošetrí jazvu po cielenom poranení alebo natrhnutí, prípadne svaly nastimuluje. V žiadnom prípade sa nesnažíme prerušovať močenie! Môže to mať veľmi negatívny dôsledok pre kvalitné vyprázdňovanie močového mechúra a dôjsť k poškodeniu receptorov, ktoré informujú mozog o jeho potrebách.
Keď je upravená postúra (držanie tela), rozpružená bránica, nafacilitované bruško, aktivované panvové dno a dostatočne uzatvorená panva, prichádza na rad zapojenie celého trupového valca do optimálnej funkcie. Bránica, brušná stena, svaly chrbta, panva a panvové dno potrebujú spolupracovať pre zaistenie stability stredu tela. Stabilita sa v prvej a druhej fáze po pôrode môže zaistiť aj zvonka. Využíva sa na to zavinovanie bruška pevnou tkaninou (rozstrihaná plachta na 20 cm x 15 m, šatka, rebozzo), ktorou sa pevne zatiahne panvový kruh a postupne aj brušku po spodné rebrá. Takéto zavinovanie je dobré kombinovať s postupným aktívnym zapájaním svalov. Čas, kedy je žena zavinutá skracujeme a pridávame aktívne cvičenie. Základným princípom je vťahovanie bruška a panvového dna v optimálne nastavenom držaní tela a dýchanie. V šestonedelí nie je nutné a ani vhodné robiť náročné cvičenia. Je to obdobie, ktoré je plné lásky a zoznamovania sa s dieťatkom. Podporné techniky a cvičenia možno nazvať tiež konštruktívnym odpočinkom a vykonávame ich počas dojčenia, nosenia dieťatka a bežných aktivít denného života. Bruško sa dá facilitovať aj počas sprchovania. Týmto dopomáhame prirodzenej rehabilitácii a regenerácii.
Po šestonedelí sa väčšina všeobecných zmien stabilizuje. Žena je vyšetrená gynekológom, ktorý vykoná rutinné gynekologické vyšetrenie. Ideálne prejde aj vyšetrením fyzioterapeutky. Tá skontroluje držanie tela, chrbticu, panvu, panvové dno, bruško, jazvy, končatiny, nohu (často padne počas tehotenstva klenba). Toto vyšetrenie je skríning v ktorom sa vyselektuje, ktorá žena potrebuje individuálnu fyzioterapiu a ktorá absolvuje popôrodný kurz. V prípade, že žena po šestonedelí trpí špecifickým problémom, napr. PGP (pelvic girdle pain), symfyzeolýzou (uvoľnenie lonovej kosti) alebo diastázou nad 4 cm šírky, poklesom maternice, inkontinenciou, či inými závažnými komplikáciami, patrí do rúk fyzioterapeuta špecialistu.
Základný popôrodný kurz POSTNATAL je vhodný aj pre ženy, ktoré nedostali žiadnu popôrodnú fyzioterapiu alebo neboli inštruované. Využíva prirodzené podnety, techniky a metódy fyzioterapie a fyziotréningu. Pracuje so ženou a dieťatkom v súlade s ich potrebami a ich prirodzeným bytím. Pre prácu využíva ženské princípy - nenásilie, múdrosť, jemnosť, vytrvalosť, silu a dôveru v seba! Intenzívny workshop je určený pre prebudenie tela a zainštruovanie v rôznych technikách a cvičení. Následne na to naväzujú tréningové lekcie POSTNATAL fyziotréning alebo YONIFIT medical. Tieto sa dajú absolvovať aj online. Podmienka pre zaradenie do online kurzu je absolvovanie základného kurzu, workshopu alebo individuálneho vyšetrenia. Čas v tomto prípade hrá a aj nehrá rolu. Môže sa stat, že aj po dvoch rokoch ostane telo na úrovni šestonedelia. Nikdy však nie je neskoro niečo s tým urobiť.